Consenso informato

Confermando il modulo contenuto nella pagina di acquisto dichiaro:

1. Di voler affidare al Dott. Giorgio Cuzzola l’incarico professionale per:
   1.  la valutazione dei miei bisogni nutritivi ed energetici ai sensi dell’art. 3 della legge n. 396/1967 
   2. l’elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. 
2. Di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che mi verrà consigliato, in particolare: 
   1. per il regime alimentare che mi sarà eventualmente consigliato il Dott. Giorgio Cuzzola mi potrà consigliare integratori alimentari riguardo i quali mi saranno ben spiegati l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali; 
   2. sono consapevole che la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo. Riceverò istruzioni sui comportamenti da tenere, i tempi tecnici da rispettare e le pratiche da eseguire nel periodo del regime alimentare consigliato, e sono consapevole che non rispettandoli il risultato finale potrebbe essere compromesso, e che vista la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale; 
   3. confermo di riferire correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita; 
   4. avrò l’opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi verrà consigliato; 
   5. dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato; 
   6. soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato; 
3. Di riferire correttamente la mia anamnesi, in particolar modo riguardo eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie e abitudini di vita. Mi impegno inoltre a comunicare al Dott. Giorgio Cuzzola gli esiti degli accertamenti sanitari a cui mi sottoporrò. È mia esclusiva responsabilità informare prontamente il Dott. Giorgio Cuzzola riguardo eventuali variazioni future del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza con l’incarico conferito, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti. È quindi mio obbligo far pervenire tempestivamente al Dott. Giorgio Cuzzola tutta la documentazione e le certificazioni mediche in mio possesso, o delle quali verrò in possesso, afferenti al mio stato psico-patologico, al fine di potere determinare la dieta ottimale alle mie personali e reali condizioni di salute.
4. Sono consapevole che per lo svolgimento delle prestazioni oggetto del presente incarico il Dott. Giorgio Cuzzola chiede un compenso di 150 € per la prima visita in studio di durata entro i 90 minuti, e di 80€ per i successivi controlli di durata entro i 45 minuti. Il compenso richiesto per le consulenze remote è pari a 30€, con durata entro i 20 minuti. Il compenso richiesto per le sessioni di alimentazione consapevole è di 45€ con durata entro i 30 minuti. Per eventuali prestazioni specifiche diverse da quelle indicate nella presente lettera di incarico, i corrispondenti compensi verranno determinati sulla base di ulteriore accordo tra le parti.
5. Ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003, autorizzo il Dott. Giorgio Cuzzola al trattamento dei miei dati personali per l’esecuzione dell’incarico affidato. In particolare, attesto di essere consapevole che i dati da me forniti verranno utilizzati esclusivamente per le seguenti finalità: 
   1. Definizione dei fabbisogni nutrizionali.
   2. Elaborazione del piano alimentare personalizzato ed eventuali successive rettifiche.
   3. Monitoraggio dei risultati, ed eventuale aggiornamento dei punti 5.a e 5.b.
   4. Fatturazione dei corrispettivi di prestazione e gestione contabilità.
6. Dichiaro di essere consapevole che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici in forma totalmente anonima, esclusivamente nell’ambito del quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo competono al sottoscritto/a tutti i diritti dell’art. 7 della medesima legge. 
7. Dichiaro di accettare le condizioni di prenotazione:
   1. È possibile prenotare un appuntamento a partire da 5 giorni dopo la data di acquisto del servizio, per dare al paziente il tempo di compilare correttamente i moduli richiesti e fornire le analisi necessarie.
   2. I pagamenti dei servizi offerti vanno effettuati attraverso il sito www.nutrizionistacuzzola.it con modalità a scelta tra carta di credito, paypal o bonifico. I pagamenti andranno effettuati al momento dell’acquisto, o comunque entro 7 giorni prima della visita.
   3. Non è possibile in alcun modo ottenere il rimborso di un servizio dopo la sua erogazione
   4. Dopo aver fissato un appuntamento è possibile richiedere il suo posticipo entro 7 giorni dalla data stabilita. Tuttavia non è possibile posticipare o disdire un appuntamento a meno di 3 giorni lavorativi dalla sua data: non si avrà diritto ad un rimborso in questo caso. Ogni disdetta o posticipo va comunicato unicamente a mezzo telefonata al numero 375 6642207
8. Sono consapevole che il conferimento dei dati è necessario per il corretto espletamento della prestazione sanitaria richiesta, che l’eventuale rifiuto di fornire tali dati impedirebbe l’esecuzione della medesima, e che tutti i dati in questione non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione.
9. Dichiaro di essere consapevole che tutto il materiale fornito in seguito all’acquisto di un servizio dal sito www.nutrizionistacuzzola.it è di proprietà del dott. Giorgio Cuzzola, e come tale potrà essere utilizzato solo a fini personali vietando totalmente ogni forma di diffusione o riproduzione con qualsiasi strumento o mezzo.
10. Prendo atto che il Dott. Giorgio Cuzzola è attualmente assicurato per la responsabilità contro i rischi professionali, con apposita polizza n. RCM20100000851 contratta con la compagnia assicurativa AMTRUST INSURANCE AGENCY ITALY SRL con limite di indennizzo pari ad euro 500.000,00 (cinquecentomila) euro. 

Dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato

Soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato.

(apporre la firma nel modulo indicato all’interno della pagina di acquisto)

In caso di minore, il consenso è firmato dal sottoscritto/a (padre, madre) del paziente